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SOLICITUD COTIZACION SEGURO SALUD
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Esto no es una solicitud ni una propuesta, es sólo una cotización del seguro salud para que sepa el precio my aproximado según los datos que nos envía. |
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TITULAR (Médico u odontólogo) |
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| COMPAÑIA |
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| FECHA NACIMIENTO |
(Menor de 64 años)
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| ¿CUANTAS PERSONAS DESEA INCLUIR EN EL SEGURO? |
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| NUMERO |
(Todos menores de 64 años)
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| Importante: Todos los asegurados tienen que residir en el mismo domicilio |
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| TIPO PRODUCTO |
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| ¿DESEA LA GARANTIA BUCODENTAL? |
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| INFORMACION PARA CONTACTAR CON USTED |
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| Correo Elect. para responder |
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Nombre |
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Teléfonos |
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Respondiendo a este formulario autorizo expresamente a UNITECO PROFESIONAL, CORREDURÍA DE SEGUROS, S.L., para que someta a tratamiento informático y conserve mis datos personales, en los archivos manuales y/o automatizados de la Correduría, con independencia de que se llegue a formalizar o no un contrato de seguro, o posteriormente se mantenga o no el mismo en vigor, a efectos estadísticos y de remisión de propaganda y publicidad de nuevos productos aseguradores y otros de carácter financiero o inversor. El solicitante puede en cualquier momento ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición reconocidos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y revocar el consentimiento de cesión de datos prestados. |