10 errores en la historia clínica que pueden dificultar la defensa de un profesional sanitario

Los errores en la historia clínica pueden complicar la defensa de un profesional sanitario ante una reclamación. Una documentación clínica completa y precisa puede marcar la diferencia a la hora de demostrar que la actuación médica se ajustó a la lex artis.

Por el contrario, una historia clínica incompleta, imprecisa o con errores puede dificultar la defensa del profesional, incluso cuando la atención ha sido la correcta.

Los 10 errores más frecuentes en la historia clínica

Estos son diez de los errores más frecuentes que cometen muchos profesionales sanitarios al documentar la historia clínica.

1. No registrar la información en el momento adecuado

La memoria es limitada. Confiar en recordar todos los detalles horas o días después puede provocar omisiones o inexactitudes. Por eso es recomendable registrar la información de forma inmediata tras la asistencia al paciente, ya que aporta mayor fiabilidad y facilita la reconstrucción de los hechos si en el futuro surge una reclamación.

2. Utilizar expresiones ambiguas o demasiado genéricas

La historia clínica debe reflejar de forma clara y precisa la situación del paciente y las decisiones adoptadas por el profesional. Sin embargo, es habitual encontrar anotaciones con expresiones excesivamente genéricas que aportan poca información cuando la documentación debe analizarse en el contexto de una reclamación.

Evitar frases de este tipo:

• Paciente estable
• Evolución favorable
• Se informa

Pueden resultar insuficientes si no van acompañadas de datos objetivos que permitan comprender el estado del paciente y el razonamiento seguido por el profesional sanitario.

Siempre que sea posible, conviene dejar constancia de estos aspectos:

• Signos y síntomas relevantes
• Constantes o parámetros clínicos obtenidos
• Exploración física realizada y sus hallazgos
• Pruebas diagnósticas solicitadas o revisadas
• Valoración clínica y las decisiones terapéuticas adoptadas
• Información facilitada al paciente y las recomendaciones dadas

Una descripción detallada no solo facilita la continuidad asistencial entre sanitarios, sino que también ayuda a reconstruir el proceso clínico en el caso de ser necesario. Cuanto más completa y objetiva sea la documentación, menor será el riesgo de interpretaciones erróneas.

3. No dejar constancia de la información proporcionada al paciente

Informar al paciente forma parte de la práctica médica, pero también es importante dejar constancia de dicha información en la historia clínica. En caso de una reclamación, no basta con que el profesional haya explicado los riesgos, alternativas o recomendaciones; es necesario que permita acreditar que el paciente recibió esa información.

La documentación debe recoger, especialmente cuando sea relevante, aspectos como el diagnóstico explicado, las opciones terapéuticas planteadas, los posibles riesgos, las alternativas disponibles y la aceptación o el rechazo del paciente.

Cuatro aspectos que deberían aparecer en la historia clínica:

• Qué riesgos se explicaron
• Qué alternativas existían
• Qué dudas planteó el paciente
• Qué decisión adoptó

La historia clínica suele convertirse en la principal evidencia de que esa información existió.

4. Omitir la negativa del paciente en la historia clínica

No todos los pacientes aceptan las recomendaciones médicas y por eso es importante, cuando se rechaza una prueba diagnóstica, un ingreso hospitalario o un tratamiento, que esta decisión se refleje en la historia clínica.

Ante esta situación, también resulta recomendable documentar que se explicaron las posibles consecuencias negativas que puede tener el rechazo por parte del paciente a someterse a un tratamiento.

5. Pensar que una buena actuación clínica es suficiente

Uno de los errores más frecuentes consiste en asumir que, si la asistencia fue correcta, la documentación tiene poca importancia.

En el ámbito jurídico sanitario lo que no está documentado resulta mucho más difícil de demostrar, por eso es importante dejar constancia de las decisiones clínicas adoptadas y de aquellas decisiones relevantes tomadas por el paciente.

Registrar adecuadamente las decisiones clínicas, la información facilitada y la evolución del paciente contribuye a mejorar la calidad asistencial y a facilitar la defensa.

6. Corregir una historia clínica sin dejar rastro

Modificar posteriormente la historia clínica puede generar importantes problemas de credibilidad. Conviene tener esto en consideración, ya que normalmente los sistemas electrónicos suelen conservar la fecha y hora de los cambios.

Cuando sea necesario corregir un error, debe hacerse siguiendo los procedimientos establecidos, dejando constancia de la modificación y evitando eliminar el contenido original.

7. Utilizar abreviaturas poco conocidas

Las abreviaturas pueden agilizar el trabajo diario, pero también pueden llevar a interpretaciones erróneas. En un procedimiento judicial, la historia clínica será revisada por profesionales de distintas especialidades e incluso por personas sin formación sanitaria. Se recomienda utilizar una redacción clara para reducir el riesgo de confusiones.

8. No documentar las decisiones médicas

La historia clínica no solo debe reflejar las actuaciones realizadas, sino también el motivo por el que se tomaron determinadas decisiones.

En muchas situaciones existen varias opciones diagnósticas o terapéuticas válidas. Explicar brevemente el razonamiento que llevó a elegir una de ellas puede resultar de gran utilidad. Por ejemplo, dejar constancia de por qué se solicitó una prueba complementaria, se optó por un tratamiento conservador o se decidió no realizar un ingreso hospitalario ayuda a comprender el contexto clínico en el que se actuó.

9. Copiar y pegar información sin revisarla

Las historias clínicas han facilitado enormemente el trabajo de los profesionales sanitarios, permitiendo reutilizar información registrada en consultas. Sin embargo, esta práctica también conlleva riesgos cuando el contenido no se revisa.

Copiar exploraciones físicas, antecedentes, tratamientos o evoluciones anteriores sin revisarlos puede dar lugar a información desactualizada o incluso contradictoria con la situación del paciente.

Antes de incorporar información procedente de registros anteriores, es recomendable verificar que sigue siendo válida y actualizar aquellos datos que hayan cambiado.

10. Descuidar el registro de las comunicaciones entre profesionales

Las decisiones clínicas suelen implicar a distintos especialistas. Cuando existen consultas telefónicas, interconsultas o decisiones compartidas, es conveniente reflejar:

• Quiénes intervinieron
• Cuándo se produjo la comunicación
• Cuál fue la recomendación
• Qué actuación se realizó

Evitar estos errores no solo mejora la calidad asistencial, sino que también facilita la defensa del profesional sanitario en caso de reclamación. Una historia clínica clara, completa y actualizada constituye una de las mejores herramientas para acreditar que la actuación médica se ajustó a la buena práctica clínica.

Cómo puede ayudar un seguro

Aunque una correcta documentación clínica constituye una importante herramienta de protección, ningún profesional sanitario está completamente exento de afrontar una reclamación. En esos casos, contar con un seguro de Responsabilidad Civil Profesional especializado permite disponer de asesoramiento jurídico, defensa y apoyo durante todo el procedimiento.

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Además de proteger tu patrimonio, contarás con acompañamiento durante el procedimiento, que en muchas ocasiones puede prolongarse durante meses o incluso años.

Daniel Bermejo

Responsable de Comunicación en Uniteco