Cómo hacer una buena historia clínica

La historia clínica es un documento, en el que se documentan los antecedentes biológicos del paciente. La historia clínica se puede definir como un documento legal de la medicina que nace de la interacción entre un paciente y un profesional sanitario, donde se registran toda la información relevante acerca del paciente para poder dotarlo de la mejor atención posible. Este documento estará más o menos detallado según la afección del paciente y del tiempo. Si quieres ampliar la información visita nuestro artículo donde especificamos para qué sirve la historia clínica. Además es un documento fundamental en caso de recibir una reclamación ya que tiene una gran importancia jurídica.

Las historias clínicas presentan una base común, independientemente del país, la ciudad, institución o médico que la haya realizado. Se pueden distinguir una serie de elementos que están presentes en todas las historias clínicas y, se identifican una serie de pasos necesarios a la hora de realizar una buena historia clínica.

Pasos para hacer una buena historia clínica

• Datos básicos: en primer lugar, hay que anotar el nombre del paciente, la altura, el peso y la principal enfermedad o enfermedades que padece el paciente.
• Reunir la historia primaria: es muy recomendable solicitar al paciente que amplíe la queja o quejas principales. Sobre todo, es importante preguntar sobre aquellos aspectos que el paciente no tenga claro o no comprenda. Para ello, es recomendable jerarquizar aspectos como el dolor con una escala de 0 a 10 para conocer el estado real del paciente. Se debe registrar todo lo comentado con el paciente con la mayor precisión posible sin agregar interpretaciones personales.
• Complementar la historia clínica con la historia secundaria: en este apartado, se debe de preguntar al paciente sobre los síntomas que este experimentando y que pueden estar relacionados con la dolencia principal. De hecho, los síntomas asociados son fundamentales para poder realizar un diagnóstico correcto.
• Es importante la labor del profesional sanitario, ya que, a menudo, los pacientes desconocen la relación de ciertos síntomas o pasan por alto algunos síntomas los cuales ni los consideran como tal. Por ello, el médico debe de interpretar lo que le comenta el paciente para poder complementar el historial clínico.

¿Qué es la historia terciaria?

• Historia terciaria: a estas alturas, el profesional sanitario debe de estar bastante seguro sobre la dolencia que padece el paciente. Por ello, el médico debe centrarse en problemas o eventos específicos que el paciente manifieste y que respalden el diagnóstico principal.
• Inclusión del seguimiento de los síntomas: esta parte del historial clínico se refiere a un listado organizado por parte del cuerpo recogiendo todo aquello que el paciente considere anormal. De hecho, es recomendable preguntar al paciente por las siguientes áreas y sistemas: constitución: astenia, anorexia, pérdida de peso, y anotar cuantos kg ha perdido y en cuanto tiempo, fiebre, sudoración etc. Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea, paroxística nocturna, etc. Respiratorio: disnea, tos, expectoración, mucosidad, dolor torácico. Musculoesquelético: dolores musculares, articulaciones etc. Gastrointestinal: náuseas, deposiciones, vómitos, dolor abdominal, hábito intestinal disfagia etc. Urinario y genitales: cambios en el hábito urinario, color características, frecuencia urinaria etc. Oftalmológico o neurológico: pérdida de fuerza o sensibilidad,mareos, audición, visión,  cefalea, etc. Inmunológico, linfático y endocrino.
• Entrevista al paciente para completar el historial médico pasado

Más datos a tener en cuenta

• Reacciones y alergias a medicamentos.
• Medicación que está tomando actualmente, incluyendo aquellos fármacos de venta libre.
• Enfermedades actuales y pasadas, así como afecciones médicas o psiquiátricas.
• Ingresos hospitalarios pasados.
• Vacunación.
• Hábitos insalubres como consumo de tabaco, alcohol o drogas.
• Si la paciente es mujer, es importante conocer el estado reproductivo, incluida la última fecha del último periodo menstrual, último examen ginecológico, embarazos y el método anticonceptivo que utiliza.
• Estado familiar del paciente, así como sobre la actividad sexual y el historial actual del paciente.
• Ocupación laboral si incluye exposición a materiales peligrosos.

En definitiva, la realización de la historia clínica es un proceso fundamental para el tratamiento y el diagnóstico del paciente. Cuánto más detallada y completa sea la historia clínica de nuestro paciente más se acotará el diagnóstico de la enfermedad que presenta el paciente y del consiguiente tratamiento. Es por ello, que el profesional debe tratar este proceso hospitalario con la mayor dedicación posible. Una buena historia clínica repercutirá positivamente en la salud del paciente.