Historia clínica, ¿Cómo y a quién puedo entregarla?

En numerosas ocasiones, los profesionales de la medicina son requeridos por los pacientes, para que se les aporte una copia de su historia clínica. Las causas son diversas, ya sea para cotejar los datos con otro especialista, para valorar la posibilidad de interponer una reclamación judicial o a título meramente informativo. ¿Cómo hay que entregarla y a quién? Si tiene el seguro de responsabilidad civil con Uniteco Profesional llámeles, le asesorarán directamente.

¿Tengo obligación de entregar la historia clínica a un paciente?

También se cuestiona si hay obligación de remitírselo al abogado del paciente, previa petición por burofax, telegrama etc. Al respecto la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica 41/2002 de 14 de Noviembre, nos pone de manifiesto en su artículo 18 que:

“El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este articulo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella (…)”.

Por lo tanto si un paciente nos lo solicita por escrito, hay que entregarle la historia clínica. Pero no de cualquier manera, de ahí que parte de las reservas a las que hace mención el artículo 18 se remiten al contenido de la propia historia clínica. Ésta incorporará, en todo caso, la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Se debe obviar cualquier dato de terceras personas que aparezcan en la historia clínica; así como las anotaciones subjetivas de los profesionales que participaron en su elaboración.

¿A quién se le entrega?

En principio, la historia clínica solo se entregará al paciente que lo solicite, salvo que, por estar incapacitado o por cualquier otra razón, tengamos que hacerlo a su representante legal, tutor o familiar debidamente identificado.

Nota muy importante: únicamente se entregará copia de la historia clínica, no haciendo entrega del original, quedando esta custodiada en los archivos, cualquiera que sea su soporte (en papel, audiovisual, informático…), para garantizar su seguridad y conservación.

Si la historia clínica la solicita el paciente, no existe ningún impedimento para hacerle entrega de la misma.

¿Y si la historia clínica es solicitada por un familiar o persona vinculada al paciente?

En este caso, podrán solicitar el acceso a la historia y recibir copia de la misma, siempre y cuando acrediten por escrito autorización del paciente.

En el caso que sea el abogado de un paciente; ¿Debemos hacerle entrega de la historia?

Solo le entregaremos la historia si el abogado exhibe poder general de representación, o poder general para pleitos donde se contemple la posibilidad de entrega de documentación de este carácter.

En todos los casos planteados anteriormente, la entrega de la historia se realizará en sobre cerrado para preservar el contenido. Y cuando hagamos entrega de la copia, haremos firmar al solicitante un recibí, junto con una copia del DNI. Con la entrega de la documentación, en la cual debe constar de manera enumerada qué documentos se entregan, ya sea historia clínica, informes médicos, pruebas radiográficas etc.

Una advertencia: últimamente los Juzgados, ante la denegación sistemática de entrega de historial clínico, empiezan a enviar a la policía judicial para intervenir el material. ¿Que hay que hacer?

Al igual que en la retirada de historial por parte de representante o familiar de paciente, la policía judicial puede tener acceso a la documentación. Siempre y cuando acrediten mediante auto judicial la necesidad del acceso a esa información y que así lo haya acordado un Juez.

¿Puedo entregar la historia clínica a otra persona que nos sea ninguna de las anteriores?

El derecho de acceso por parte de terceros, puede serlo con fines judiciales (policía judicial), epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia. En estos casos, se deberá preservar siempre cualquier dato de identificación personal del paciente para quedar en el anonimato. Separados de los datos de carácter clínico-asistencial, que para las circunstancias anteriormente descritas no es necesario conocer, ningún dato que no revista carácter medico y se centre en datos subjetivos o de carácter personal.

La historia clínica es el documento fundamental de todo procedimiento judicial, donde se valora una actuación en el ámbito sanitario. Por ello debemos aprender a custodiarlo, rellenarlo convenientemente y a entregarlo garantizando siempre la protección de datos de su contenido, previo asesoramiento si es necesario.

Ángel Ramos
Departamento de Siniestros
Uniteco Profesional