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Informe de alta médica: cómo realizarlo correctamente

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El informe de alta es un documento esencial al finalizar un proceso asistencial, ya que es un elemento básico en el proceso de codificación. De su correcta redacción, fiabilidad y exhaustividad dependen los datos que sirvan para determinar la producción hospitalaria.

¿Qué es un informe de alta?

Legalmente, según el artículo 3 de la Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, un informe de alta es el “documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas”. 

Asimismo, esta ley afirma que todo paciente, familiar o persona vinculada al paciente, tendrá el derecho a recibir del servicio o centro un informe de alta una vez terminado el proceso asistencial. No obstante, los requisitos, condiciones y características de dichos informes se rigen por las administraciones sanitarias autonómicas

El informe de alta se entregará en mano al paciente o al familiar o tutor legal del paciente, siempre y cuando lo haya indicado previamente antes el médico, en el instante que suceda el alta del establecimiento. En definitiva, el informe de alta es un documento que permite valorar tanto interna como externamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento.

¿Qué debe contener el informe de alta?

La normativa estipula que el informe de alta debe de tener con unos requisitos mínimos referentes al paciente, al establecimiento, al proceso asistencial y para que este sea válido debe de contar con:

  • El documento debe de estar escrito a ordenador y en su defecto con letra claramente inteligible y comprensible
  • Identificación de la unidad asistencial y del hospital pertinente, en el caso de que estuviese diferenciada identifica la unidad de servicio o asistencia que da el alta. Asimismo, debe remitir el nombre del establecimiento, domicilio social del mismo, teléfono, nombre, apellidos y firma del médico responsable
  • Número de registro de entrada, nombre, apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, así como le numero de historia clínica del paciente, además del domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.
  • En cuanto al proceso asistencial debe de constar la fecha de admisión y de alta, así como el motivo por el cual el paciente ha ingresado y el motivo del alta.
  • Resumen de la exploración física y de la historia clínica del paciente acompañado de un resumen de la actividad asistencial prestada al paciente. En esta síntesis debe de quedar reflejado los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución enfermo. 
  • En el caso de que se produjese el fallecimiento del paciente, si se hubiera realizado autopsia se expondrán los hallazgos más significativos en un apartado específico.
  • Diagnóstico principal y otros diagnósticos si fuese relevante y los procedimientos quirúrgicos realizados, así como otros procedimientos significativos si fuese necesario. 
  • Recomendaciones terapéuticas para el seguimiento del paciente
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El informe de alta y el paciente

La normativa legal estipula la obligatoriedad de dar un informe de alta médica al paciente para que sean conscientes sobre la razón de su ingreso en el centro hospitalario así como de las actividades realizadas al paciente durante todo su internamiento para mejorar su salud.

Esta parte del proceso asistencial es habitual en todos los hospitales es la forma de comunicar a los pacientes todos los tratamientos que se les ha realizado durante su ingreso y por tanto el estado de la enfermedad del mismo, así como el diagnóstico de la misma y, por último, las necesarias recomendaciones terapéuticas que va a tener que seguir el paciente en su domicilio.

Si se diera la situación que el paciente no acepta el tratamiento que el profesional le ha recomendado, el hospital tendrá la potestad de sugerir el alta voluntaria. Si no lo aceptase, la dirección podrá disponer del alta forzosa siempre y cuando el médico responsable la pida

Sin embargo, declinar el tratamiento prescrito no conlleva el alta forzosa si existen tratamientos alternativos al inicial siempre y cuando el paciente quiera recibirlos aunque no tenga carácter paliativo. En cualquier caso estas coyunturas es fundamental que queden correctamente documentadas para evitar futuras reclamaciones

No obstante, el hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no conlleva al alta forzosa si existen tratamientos alternativos, aunque no tengan carácter paliativo, siempre que los cuidados los preste el centro y el paciente quiera recibirlos. En todo caso, estas circunstancias deben de quedar debidamente documentadas,

Normativa del alta médica

La normativa de este proceso asistencial es fundamental conocerla bien, para que el desconocimiento de las leyes que rigen el alta médica de un paciente no nos suponga una vía de entrada para una posible reclmación que pueda comprometernos.

Existen dos leyes que regulan este proceso asistencial:

En definitiva, el informe de alta es la conclusión, el cierre del proceso asistencial del paciente. Por ello es necesario, saber cómo se debe realizar, conocer que aspectos deben de quedar reflejados en dicho informe y qué normativa regula este proceso. Es importante, realizarlo correctamente porque una elaboración incorrecta de un informe de alta puede suponerte consecuencias legales debido a una denuncia del propio paciente.

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