Solicitan 250.000 € de indemnización tras el recambio de una válvula mitral

La acusación se basa en el fallo de una válvula mitral dos años y medio después de que fuera instalada. La paciente solicitaba una indemnización de casi 250.000 euros por lesiones, daños y gastos asociados. Achacaba una supuesta negligencia profesional por parte del doctor que la intervino. Lo que se tuvo que aclarar en el juicio era la ausencia de causalidad entre la intervención y el fallo de la válvula. Para ello, se intentó demostrar por qué falló la válvula.

Presunta mala praxis del médico

La paciente fue diagnosticada de valvulopatía mitral reumática con estenosis mitral severa e hipertensión pulmonar moderada. Se le recomendó una sustitución de la válvula mitral por una prótesis Edwards Lifesciences n°27.

Un mes después de la intervención comienzan a aparecer molestias torácicas, disnea y dolores persistentes en el pecho. Estas molestias llevaron a la paciente a consultar con el doctor que la intervino. Asimismo, lo hizo saber a su doctor en Argelia, quien al realizarle un ecocardiograma le detectó un posible mismatch de la prótesis mitral. Se recomendó un reemplazo por una prótesis mecánica de diámetro superior.

Casi dos años y medio después, acude de nuevo a la consulta del doctor, quien decide derivar a la actora a otro doctor. Este segundo doctor, tras realizarle ecocardiograma doppler color y ecocardiograma transesofágico, concluye en su informe que existe una disfunción protésica cuya etiología le resulta desconocida. Aprecia una estenosis de la bioprótesis mitral de grado moderado-severo y una insuficiencia cardiaca, aconsejando un recambio valvular protésico que no era urgente.

Defensa del doctor por la intervención de la válvula mitral

La defensa del doctor respecto a esta malfunción se basó en que la prótesis no funcionó adecuadamente por su temporal viabilidad. Se trata de una prótesis biológica de corta duración en el tiempo. Además, como sostiene su perito en el informe médico: “existe un porcentaje de enfermos que desarrollan una disfunción precoz o malfuncionamiento de la bioprótesis”.

Este malfuncionamiento se detecta en el momento de producirse. La indicación de tratamiento quirúrgico se realiza cuando aparece un cuadro clínico o, como apunta el informe pericial, se advierte el problema de la disfunción precoz de la bioprótesis de Carpentier Edwards como consecuencia de una endocarditis, calcificación precoz, leaks paravalvulares y pannus excesivo.

La paciente no sufrió complicaciones en el postoperatorio. Antes y después de la intervención se realizaron ecocardiogramas que arrojaron normofuncionalidad de la prótesis. En ninguno de los realizados se apreció atrapamiento de hilos. Además, se comprobó la funcionalidad y correcta implantación de la prótesis en el quirófano con la introducción de suero, comprobando su correcto funcionamiento. En este caso, no se utilizó espéculo. Esta técnica, como han manifestado tanto codemandado como testigos y peritos, incluido el de la demandante, ya no se utiliza.

Todas estas pruebas indicaron que la técnica y la intervención realizada habían resultado exitosas. La paciente, tras ser dada de alta, regresó a Argelia, donde continuó con el seguimiento de su cardiólogo. Siguiendo con el protocolo postoperatorio, sin síntomas de complicación, acudió a la clínica donde fue intervenida para la correspondiente revisión. Se le realiza un ecocardiograma un mes después de la intervención, el cual nuevamente arrojó el resultado de “prótesis mitral normofuncionante”, resultado coincidente con el que se extrajera de los ecocardiogramas que realiza posteriormente su cardiólogo en Argelia.

Evolución negativa de la paciente

La evolución de la paciente se complica con la aparición de arritmias cardiacas y con el hallazgo de un mal funcionamiento de la prótesis, apreciado por su cardiólogo en Argelia. Se realizan nuevos ecocardiogramas transtorácico y transesofágico, de los que se objetivaron elevación del gradiante transvalvular mitral de 9 mmhg, diagnosticándole un posible mismatch de la prótesis mitral. Según el informe del perito de la actora, se entiende por mismatch, la incongruencia entre el tamaño de la prótesis elegida y el tamaño del paciente. Se recomienda, entonces, valorar su recambio por otra prótesis mayor. Tras la recomendación de su cardiólogo, decide acudir al doctor demandado para descartar una posible endocarditis, derivándola a otro doctor especializado en esta patología.

El doctor realiza una serie de ecocardiogramas y pruebas que determinan la presencia de una reestenosis mitral con dos velos protésicos con movimiento restringido, uno inmóvil y otro muy restringido, con hipertensión pulmonar de 45mmHg, por lo que recomendó una nueva cirugía.

El doctor manifestó en el juicio que “si se hubiera dejado suelto algún hilo se hubiera detectado inmediatamente en el ecocardiograma. Todas las prótesis biológicas fallan al final, tienen una vida muy corta”. La demandante, ante su nueva situación, decide acudir a otro doctor en París, no como sostiene en su demanda por desatención médica, sino porque, como manifestó su madre en el juicio: “se operó en París, porque ese doctor era el ‘padre’ de las válvulas. Era el mejor”.

Hechos probados sobre la praxis médica

Se probó, según la sentencia, que la causa de la disfunción de la prótesis se debe a la presencia de pannus que provoca la inmovilización de los velos. Por tanto, la cuestión a dilucidar se ciñe a determinar si como sostiene la demandante, la aparición de pannus se ha producido como consecuencia del hilo atrapado, o, si por el contrario, esa presencia de pannus no lo ha provocado dicho hilo y obedece a otras causas.

Según reconocida doctrina científica, las prótesis valvulares pueden producir disfunciones por diversas causas. Así, se recogen dos tipos de disfunción protésica valvular: la disfunción protésica intrínseca y la extrínseca.

• La disfunción protésica intrínseca, también conocida como fallo estructural primario de la prótesis, se debe al desgaste y rotura del material en las prótesis mecánicas y a la degeneración y calcificación de los velos en las prótesis biológicas. En el momento actual, se considera una rareza el fallo estructural primario de una prótesis mecánica.
• La disfunción protésica extrínseca se refiere a la disfunción que ocurre por causas ajenas a la propia válvula: fuga peri valvular, tamaño inapropiado de la prótesis en relación al anillo receptor (fenómeno llamado too small to fit), atrapamiento por pannus, anemia hemolítica, trombosis protésica, etc.

La actora sufrió endocarditis, algo frecuente en los implantados de prótesis valvulares, y causa de disfunción de la prótesis. Es una complicación muy grave y de difícil manejo, siendo la mortalidad elevada.

Sentencia sobre la praxis con la válvula mitral

De tales premisas, le resulta obvio al juez que la presencia de pannus es concomitante con la implantación de este tipo de prótesis. Los laboratorios encargados de su elaboración lo contemplan como posible efecto adverso potencial. Todo ello nos hace concluir que la existencia de pannus en la prótesis extraída no implica, per se, que esta se debiera a la presencia del hilo atrapado.

La presencia de este hilo puede obedecer a otras causas (téngase en cuenta que la aparición de pannus como han manifestado todos los peritos, también puede producirse por aparición de infecciones y otras causas), y ello pese a recogerse así en el escueto informe del doctor de la demandante, que se considera insuficiente, y para acreditar su postura, le hubiera bastado a la paciente con aportar documentación acreditativa de no padecer ninguna infección dentro del periodo postoperatorio, o la aportación de otra prueba objetiva de carácter científico, al que no acompaña dato alguno de haberse realizado anatomía patológica que descarte otras causas, habiendo estado en sus manos la posibilidad de haber traído al referido doctor a ratificar su informe. Ello podría haber sido solicitado incluso por medio de auxilio judicial, cosa que no hizo.

El doctor, absuelto

De lo expuesto, no se pudo probar cuál fue la causa que dio lugar al mal funcionamiento de la bioprótesis implantada a la paciente. Uno de los doctores consultados manifestó no estar seguro de cuál fue la causa que propició el mal funcionamiento de la prótesis. Se barajó la posibilidad de que se debiera a un fallo estructural de la válvula mitral. En todo caso, lo propio hubiera sido haber realizado una anatomía patológica. El pannus suele aparecer en un periodo de tiempo entre un mes y unos años.

En consecuencia, y atendiendo a las pruebas, no se puede extraer con absoluta certeza la relación de causalidad pretendida por la demandante que pudiera haber generado la responsabilidad del demandado. Ello conlleva inexorablemente a la desestimación de las acusaciones.