La historia clínica es una herramienta imprescindible y fundamental para el desarrollo del servicio sanitario, un medio donde se registran de forma escrita, completa y exacta los acontecimientos, necesidades y cuidados proporcionados a cada paciente durante su asistencia sanitaria. Pero, también es un ‘arma’ con finalidad jurídico-legal, capaz de probar ante un juez el abandono del tratamiento por parte de los pacientes, especialmente en los supuestos de tratamientos de carácter continuado, tales como los protésicos, implantológicos o estéticos.
Es por ello totalmente recomendable anotar en ella todas las citas concertadas con los pacientes, e igualmente, y no menos importante, a las que no acuden. De esta forma quedaría probado tal abandono en el supuesto de recibir una posible reclamación interpuesta por el paciente no satisfecho con el resultado del tratamiento.
En efecto, este abandono implica una ruptura del nexo causal entre el resultado que cabría esperar y la acción médica realizada. No permite que el facultativo realice todas las actuaciones necesarias para que el tratamiento sea finalizado con éxito, impidiendo así la asunción de responsabilidad en el supuesto de que resulte fallido.
En aras de que quede probado dicho abandono en la historia clínica, la misma ha de cumplir con los siguientes requisitos: Ser objetiva, sin que se añadan juicios de valor, perjuicios u opiniones hacia el paciente; los datos que se registren deben ser precisos y completos, anotándose de forma clara y meticulosa, además de fechada los hallazgos que se vayan advirtiendo durante el curso clínico del paciente; el registro se ha de efectuar de forma simultánea a la asistencia y no en momento posterior; se han de indicar las citas concertadas con el paciente, con inclusión de aquellas a las que no acude; se debe incluir cualquier tipo de desacuerdo que se produzca entre el paciente y el profesional médico, evitando en todo momento cualquier tipo de valoración subjetiva.
De este modo, la historia clínica junto con el consentimiento informado, en el que se informe al paciente de la continuidad del tratamiento a recibir y la necesidad de su colaboración para efectuarlo, constituirá ante un posible procedimiento judicial prueba de que el fallido resultado del tratamiento no se debe a la negligencia o impericia del profesional sanitario, sino más bien a la pasividad del paciente.
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