La historia clínica es una herramienta imprescindible y fundamental para el desarrollo del servicio sanitario. Es un medio que registra de forma escrita, completa y exacta los acontecimientos, necesidades y cuidados proporcionados a cada paciente durante su asistencia sanitaria. Pero, también es un ‘arma’ con finalidad jurídico-legal, capaz de probar ante un juez el abandono del tratamiento por parte de los pacientes. En este caso, es especialmente importante en los supuestos de tratamientos de carácter continuado, como los protésicos, implantológicos o estéticos.
Por eso, es totalmente recomendable que los facultativos anoten en ella todas las citas concertadas con los pacientes y, no menos importante, a las que no acuden. De esta forma, quedaría probado tal abandono en el supuesto de recibir una posible reclamación interpuesta por el paciente, no satisfecho con el resultado del tratamiento.
En efecto, este abandono implica una ruptura del nexo causal entre el resultado que cabría esperar y la acción médica realizada. No permite que el profesional realice todas las actuaciones necesarias para que el tratamiento sea finalizado con éxito, impidiendo así la asunción de responsabilidad en caso de que resulte fallido.
La importancia de la historia clínica
En aras de que quede probado dicho abandono en la historia clínica, la misma ha de cumplir con los siguientes requisitos:
- Ser objetiva, sin que se añadan juicios de valor, perjuicios u opiniones hacia el paciente.
- Registrar datos precisos y completos, anotados de forma clara y meticulosa. Y, además, incluir la fecha de los hallazgos que se vayan advirtiendo durante el curso clínico del paciente.
- Realizar el registro de forma simultánea a la asistencia y no en momento posterior.
- Indicar las citas concertadas con el paciente, con inclusión de aquellas a las que no acude.
- Incluir cualquier tipo de desacuerdo que se produzca entre el paciente y el profesional médico, evitando en todo momento cualquier tipo de valoración subjetiva.
De este modo, la historia clínica y el consentimiento informado son clave. En este último, se debe explicar al paciente la continuidad del tratamiento a recibir y la importancia de su colaboración para realizarlo. Así, en un posible juicio, se demostrará que un mal resultado no se debe a negligencia del profesional, sino a la pasividad del paciente.
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