Un médico puede considerar necesaria una prueba para confirmar o descartar un diagnóstico, pero eso no significa que el paciente esté obligado a realizársela.
En España, toda actuación sanitaria requiere, con carácter general, el consentimiento del paciente, que debe prestarse después de recibir la información adecuada. La Ley 41/2002 también reconoce su derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles. Además, considera intervención sanitaria cualquier actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación.
Por tanto, ante el rechazo de una prueba diagnóstica, el profesional debe respetar la decisión adoptada por el paciente y asegurarse de que dispone de la información necesaria para comprender sus implicaciones.
La información es fundamental
Antes de que el paciente tome una decisión, debe recibir información suficiente y comprensible sobre la actuación propuesta.
La ley establece que esta información debe incluir, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias, y debe comunicarse de forma adecuada a las necesidades del paciente para ayudarle a decidir libremente.
En el caso de una prueba diagnóstica, esto implica explicar por qué se recomienda, qué información puede aportar y cuáles pueden ser las consecuencias de no realizarla. Cuando existan otras opciones clínicas razonables, también conviene explicarlas.
El objetivo no es presionar al paciente para que cambie de opinión, sino garantizar que su decisión se adopta después de haber recibido una información adecuada.
¿Cómo debe quedar reflejado en la historia clínica?
La historia clínica adquiere una especial importancia en estas situaciones.
La Ley 41/2002 establece que la información asistencial se proporcionará, como regla general, verbalmente, dejando constancia en la historia clínica. Además, obliga a los profesionales sanitarios al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica.
Por ello, es recomendable reflejar qué prueba se propuso, su indicación clínica, la información facilitada al paciente y la decisión finalmente adoptada. También puede ser útil dejar constancia de los riesgos explicados y de las alternativas planteadas, cuando existan.
La propia ley señala que la historia clínica debe incorporar la información relevante para conocer de forma veraz y actualizada el estado de salud del paciente y facilitar una asistencia adecuada.
¿Cuándo debe existir consentimiento por escrito?
Como regla general, el consentimiento del paciente es verbal.
Sin embargo, la ley exige que se preste por escrito en determinados supuestos: intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, procedimientos que puedan implicar riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud.
En estos casos, el consentimiento escrito debe incluir información suficiente sobre el procedimiento y sus riesgos.
Por tanto, no todas las pruebas diagnósticas requieren consentimiento escrito, sino únicamente aquellas que se encuentran dentro de los supuestos establecidos por la ley.
¿Qué ocurre si posteriormente aparece una complicación?
La situación puede adquirir especial relevancia si, tras rechazar la prueba, se produce un retraso diagnóstico, aparece una complicación o la enfermedad evoluciona desfavorablemente.
En ese momento, disponer de una historia clínica completa permite conocer cómo se desarrolló el proceso asistencial, qué actuación se propuso y qué información recibió el paciente.
La ley contempla, además, la conservación de la documentación clínica también a efectos judiciales y permite el acceso a la historia clínica con esta finalidad en los términos establecidos legalmente.
Por eso, una correcta documentación no solo contribuye a la continuidad asistencial, sino que también permite acreditar con mayor precisión las circunstancias en las que se tomó una determinada decisión clínica.
¿Se pueden plantear otras alternativas?
El paciente tiene derecho a decidir entre las opciones clínicas disponibles después de recibir la información adecuada.
Por ello, cuando existan alternativas clínicamente razonables, pueden plantearse otras opciones que permitan continuar el proceso diagnóstico.
También puede ocurrir que las circunstancias clínicas cambien. Si aparecen nuevos síntomas o evoluciona el estado del paciente, el profesional puede volver a valorar la indicación de la prueba y facilitar nuevamente la información necesaria para que el paciente tome una decisión.
Informar, documentar y respetar
Cuando un paciente rechaza una prueba diagnóstica, el profesional debe actuar respetando su autonomía, garantizar que recibe una información adecuada y dejar debidamente documentado el proceso asistencial.
Una comunicación clara y una historia clínica completa contribuyen a proteger al paciente y permiten dejar constancia de las decisiones adoptadas durante la asistencia.
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Porque una buena práctica médica también implica contar con el respaldo adecuado cuando una actuación o decisión asistencial acaba siendo cuestionada.
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