Documentación Clínica

¿Sabes lo que es la Documentación clínica?

10 minutos

¿Qué tipos de informes incluye la documentación clínica?

La documentación clínica es aquella información del paciente donde se recoge los antecedentes biológicos del paciente y toda la información que debe de conocer el profesional sanitario que le atiende. Por ello es importante la buena realización de la historia clínica para un mejor tratamiento y adherencia del paciente.

La documentación clínica se refiere a los documentos que se generan en la atención sanitaria al paciente y en la gestión relacionada con dicha atención. La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica es la principal norma legal que rige los aspectos básicos de la documentación clínica. En este sentido la historia clínica es el conjunto de documentos que contienen las valoraciones, informaciones y datos de cualquier condición sobre la evolución clínica del paciente a lo largo de la asistencia médica. Asimismo, esta normativa establece que el paciente tiene el derecho a que toda la información, de todo el proceso asistencial quede recogida.

Por tanto, la documentación clínica recoge multitud de informes que aportan información relevante sobre la situación del paciente. Los más habituales son:

  • Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
  • Autorización del ingreso
  • Informe de urgencia
  • Anamnesis y exploración física
  • Evolución
  • Órdenes médicas
  • Hoja de interconsulta
  • Informes de exploraciones complementarias
  • Consentimiento informado
  • Informe de anestesia
  • Informe de quirófano o registro del parto
  • Informe de anatomía patológica
  • Evolución y planificación de cuidados de enfermería
  • Aplicación terapéutica de enfermería
  • Gráfico de constantes
  • Informe clínico de alta

¿Qué es la documentación no clínica?

No obstante, toda la información relativa no puede ser considerada como documentación clínica, sino que aquellos documentos administrativos necesarios en el proceso asistencia se definen como documentación no clínica. Por tanto, se entiende la documentación no clínica como aquellos documentos de naturaleza social o administrativa que permiten una buena gestión, coordinación y organización de los medios disponibles y recursos, así como el correcto funcionamiento de los distintos departamentos que conforman el proceso asistencial como puede ser la interrelación entre la Atención Primaria como de la Atención especializada.

documentación clínica 2

No obstante, dentro de la documentación no clínica entendemos varios tipos de información:

  • Documentación intrahospitalaria: Es aquella información que se produce y transmite por y entre profesionales del mismo centro sanitario y está integrada por  documentos como: Historia social; Solicitud de historia clínica; Lista de trabajo; Planificación y solicitud de pruebas complementarias; hojas de seguimiento…
  • Documentación extrahospitalaria: Es aquella que se trasmite y produce entre profesionales de distintos centros sanitarios relacionados entre sí y está integrada por: Solicitud de informe médico; impreso de derivación; Escrito de reclamaciones y sugerencias; parte al juzgado de guardia, justificante de consulta médica…

¿Qué tipo de documento es la lista de condicionantes y problemas?

La Lista de condicionantes y problemas es un documento que facilita la información de enfermedades, intervenciones quirúrgicas, además de problemas o hechos que hayan de ser recordados o que precisen de un seguimiento en cada visita. Este documento se realiza cronológicamente a medida que los condicionantes y problemas van apareciendo.

Este documento debe de contar con una serie de aspectos

  • Fecha
  • Problema activo: Se anotarán los condicionantes y problemas que persisten de épocas anteriores o que se acaban de iniciar, pero precisan de igual manera un seguimiento. La información sobre este problema debe de abarcar tres áreas:

  1. El perfil social: Situación información laboral, familiar, educacional
  2. El área preventiva: Información que fomenta actitudes y acciones para la elusión y disminución de riesgos para la salud del paciente
  3. El área médica: posibilita el establecimiento de los planes pertinentes para el seguimiento del paciente, detectando problemas y continuando su seguimiento.

  • Problema inactivo: Se recogen los hechos o enfermedades relevantes. Pueden tener influencia sobre la situación actual o potencial del paciente, o simplemente porque su presencia condiciona la conducta del profesional sanitario.

En conclusión, la documentación clínica es un aspecto esencial en el proceso asistencial del paciente. Esta información permite que el tratamiento y el diagnóstico de las posibles dolencias que pueda presentar sigan una misma línea, es decir que se edifique en torno a unos cimientos ubicados a lo largo de las diferentes intervenciones del paciente en el proceso asistencial. De esta manera, permite al profesional de turno hacer un recorrido rápido sobre la salud del paciente permitiendo realizar un diagnóstico y tratamiento más rápido y efectivo 

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