Historia clínica de los pacientes: qué es y para qué sirve

Según lo publicado en el BOE, la historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

Hoy en día lo normal es usar sistemas informáticos, programas o nubes donde poder alojar tanta información generada de tantos pacientes. Para ello, debemos contar con la seguridad necesaria para cumplir con la Ley Orgánica de Protección de Datos, tal y como comentábamos en nuestro post Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) en el mundo sanitario.

Ventajas de contar con la historia clínica de los pacientes

Vuestro trabajo ya es complicado de por sí, por ello elementos como la historia clínica ayudan a una más ágil gestión y atención de los pacientes. Gracias a la historia clínica:

• Atendemos al paciente conociendo datos previos de consultas anteriores.
• Podemos coordinar mejor lo acontecido con el paciente en otras áreas de la salud.
• Contando con los antecedentes y lo actual, aseguramos un correcto diagnóstico y adecuamos el mejor tratamiento posible.
• Podemos hacer un mejor seguimiento en la evolución del paciente.
• Tenemos un registro pormenorizado para cumplir también esa función legal en caso necesario.
• Desde el punto de vista científico puede servir para lo que todos conocemos como ‘ensayo y error’, para poder aprender y evolucionar acciones y prácticas en caso necesario.
• Evaluaciones de calidad en la atención proporcionada.
• Con todos los datos recogidos se pueden llevar a cabo estudios de patologías epidemiológicas.

¿Hay distintos tipos de historia médica?

Lo normal es que se registren los datos de forma cronológica. Pero según la información que contenga, podemos distinguir varios tipos de historia clínica:

• De emergencia: en un procedimiento de urgencias, se intenta recabar toda la información posible, sobre todo de datos esenciales.
• De consulta: se indica el motivo por el que el paciente acude a consulta. Se puede hacer seguimiento cronológico tanto de pruebas como de resultados y evolución.
• De hospitalización: cuando existe ingreso de un paciente en el hospital, debemos registrar intervenciones, pruebas… con sus resultados. También anotaciones de enfermería y terminando en epicrisis, que es el resumen de la enfermedad desde el ingreso hasta el alta final.
• Transeúnte: típica de lugares vacacionales donde los pacientes acuden de forma excepcional a ese centro de salud u hospital.
•  Por especialidades: como su nombre indica, se sale de la medicina general para incluir información sobre la especialidad de la que se trate.
• Ocupacional: datos de antecedentes familiares, datos epidemiológicos como zona donde vive, hábitos laborales…

La digitalización al servicio de la profesión

Hoy en día, que vivimos en un proceso de digitalización continua, podemos consultar nuestra historia clínica digital siempre que contemos con DNI electrónico, o certificado electrónico digital. Desde el punto de vista del paciente esto es un paso adelante hacia la transparencia de los datos propios, y puede suponer un cambio en cuanto a la relación médico-paciente porque:

•  Reduce las visitas presenciales.
• Favorece la comunicación telemática con la telemedicina y la medicina digital, como ya comentamos en Ventajas e inconvenientes de la telemedicina.
• Un paciente mejor informado reduce sus nervios y estrés, favoreciendo una comunicación más fluida y positiva en una relación tan importante.

Por muchos motivos, contar con una buena historia clínica de los pacientes es beneficioso para los profesionales de la salud. Se retroalimentan aunque no deben depender solo de los médicos. Ellos necesitan ayuda para una rápida gestión porque en diez minutos de consulta hay mucha información que debe quedar recogida y registrada. Todo irá mejorando, pero se trata de un buen punto de partida. Tanto desde el punto de vista legal como para una mejor gestión de los pacientes, asegurando la eficiencia y la eficacia de los tratamientos, labores de investigación…